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Aufnahmeantrag
STERBEKASSE FÜR ST.INGBERT u. UMGEBUNG
- gegr. 1875 -
A U F N A H M E A N T R A G
Herr
Frau__________________________________________________________________
Name Geb. Name
______________________________________________________________________
Vorname
Geboren am: ______________ _______ Zahler Nr.: _______________________________
Anschrift:(Änderungen sind der Kasse schriftlich mitzuteilen)
_______________________________________________ _____________________
Straße Nr.
___________ _________________________________________________________
PLZ Wohnort
Eintritt am: ________________ 20 _____ Mitglied Nr.: ____________________________
Jahresbeitrag in € ____________ Aufgenommen durch:__________________________
(siehe Tarifbeilage)
_____________________________________________________________________________________________
Beitragsgruppe nach Tarifbeilage 2020: (zutreffende ankreuzen)
| 1.1 |
2.1 |
2.2 |
2.3 |
2.4 |
2.5 |
3.1 |
|
|
bis 16 bis 20 bis 25 bis 30 bis 35 bis 40 bis 45
Hauskassierung: ___ oder EINZUGSERMÄCHTIGUNG
IBAN: __________________________________ BIC: ____________________________
bei ____________________________________ ___ jährlich ___ halbj. ___viertelj.
___________________________________ ____________________________
Kontoinhaber Unterschrift Ko-Inh.
E R K L Ä R U N G:
Hiermit erkläre ich, daß
- ich bei Aufnahme gesund bin.
- ich die Satzung erhalten habe.
St. Ingbert, den _______________ 20 _____ ___________________________________
* Anmerkung: Bei Minderjährigen der gesetzliche Vertreter Unterschrift*
Aufnahmeantrag-IGB Tarif.2020.doc